USZKODZENIE ŚCIĘGNA ACHILLESA – BUDOWA, FUNKCJA, FIZJOTERAPIA

W dzisiejszym artykule dowiemy się wszystkiego na temat uszkodzenia ścięgna Achillesa. W roli eksperta wystąpi mgr fizjoterapii Sylwia Iwaniuk. Dyplomowany terapeuta PNF oraz Ortopedycznej Terapii Manualnej Kaltenborn-Evjenth, terapeuta Kompleksowej Terapii Przeciwobrzękowej, Globalnej Terapii Stopy, Pinopresury, Terapii Manualnej wg Typaldosa FDM.  Będzie to specjalistyczny i ekspercki artykuł. Dla wszystkich osób zmagającym się z bólem będzie to solidna dawka wiedzy. Zachęcamy i zapraszamy do ciekawej lektury.

Ból ścięgna Achillesa

Ból stawu skokowego powoduje duży dyskomfort obniżając jakość życia, ponieważ podczas każdego kroku odgrywa bardzo intensywną pracę. Jego uszkodzenie bądź zerwanie ścięgna Achillesa powoduje ból, obrzęk oraz problemy z lokomocją.

BUDOWA ŚCIĘGNA ACHILLESA:

Ścięgno Achillesa stanowi integralną całość mięśnia brzuchatego łydki oraz mięśnia płaszczkowatego, wchodząc w skład taśmy powierzchownej i głębokiej. Włókna ścięgna od strony wewnętrznej podążają na zewnątrz do głowy bocznej brzuchatego łydki, natomiast włókna od strony zewnętrznej podążają do wewnątrz, do głowy przyśrodkowej. Z powodu ułożenia włókien i działania mięśni wchodzą w skład taśmy spiralnej co powoduje podczas zapalenia bądź zerwania ścięgna Achillesa, zaburzoną kontrolę w kierunku przód – tył oraz płaszczyzn rotacyjnych.

Skład ścięgna Achillesa

Ścięgno składa się z macierzy międzykomórkowej, w której zlokalizowana jest elastyna. Zawartość elastyny jest różna w zależności od tego czy ścięgno jest pozycyjne, czy eksplozywne. Ścięgna posiadają uporządkowaną strukturę, te z dużą zawartością kolagenu ustawiają się wzdłuż siły ciągu oraz otoczone są macierzą międzypęczkową, która pozwala na ślizg struktur pęczkowych.

W skład ścięgna wchodzi:

• proteoglikan, odpowiadający za właściwości lepkosprężyste
• kolagen I, odpowiadający za wytrzymałość
• tenoblast, który stanowi niedojrzałą strukturę
• tenocyty, dojrzałe komórki ścięgien

Tenoblasty i tenocyty w których znajdują się białka, chondrocyty, komórki naczyń krwionośnych stanowią 95% zawartości całego ścięgna i posiadają  niewielkie właściwości metaboliczne. Nieco wyższą aktywnością metaboliczną charakteryzują się komórki macierzy międzypęczkowej i pozakomórkowej, ale i tak ich wartości metaboliczne są dosyć niskie, dlatego trening w celu przebudowy ścięgna trwa nawet 12 tygodni.

Typy ścięgien

Wyróżniamy dwa typy ścięgien: pozycyjne i eksplozywne. Ścięgna pozycyjne, są to ścięgna mięśni, które nie magazynują energii, pomagają w utrzymaniu określonej pozycji i poddawane są niewielkim odkształceniom (2-3%). Posiadają mniej elastyny niż włókna ścięgien eksplozywnych. Ścięgna eksplozywne to typ ścięgna, który szybciej reaguje na bodziec zewnętrzny, odpowiada za magazynowanie energii i oddanie jej. Jego pęczki są mniej sztywne niż ścięgna pozycyjnego dlatego jego odkształcenie może sięgać nawet 10%. Ścięgno Achillesa to typ ścięgna eksplozywnego, podatnego na zapalenia, silne i wytrzymałe. W przeciwieństwie do innych ścięgien, nie posiada pochewki ścięgnistej, otoczone jest ościęgnem utworzonym z tkanki łącznej włóknistej. Struktura ta jest bardzo unaczyniona i ważna w procesie gojenia. Unaczynione pochodzi również z brzuśca mięśnia brzuchatego, płaszczkowatego oraz z połączenia kostno-ścięgnistego.

Jaka jest funkcja ścięgna?

Podstawową funkcją ścięgien jest przekazywanie siły, która utworzona w mięśniach zostaje przekazana do kości, dzięki czemu możliwy jest ruch. Spełniają również funkcję ochronną, łagodzą siły zewnętrzne zapobiegając uszkodzeniu mięśni. Ścięgna aby spełnić swoje zdania muszą być odporne na działanie sił rozciągających, a także elastyczne aby nie ulec deformacji. Ścięgno Achillesa rozciągając się do 4% swojej długości nie ulega uszkodzeniu, natomiast po przekroczeniu tej wartości powstają mikroskopijne uszkodzenia. Rozciągając się o 8-10%, ulega zerwaniu.  Funkcja ścięgna Achillesa jest złożona, ponieważ mięśnie wchodzące w jego skład działają na trzy stawy. Zginają staw kolanowy, zginają podeszwowo staw skokowo-goleniowy, a także wykonują ruch supinacji w stawie skokowo-piętowym.

ZASADY POSTĘPOWANIA PODCZAS GOJENIA SIĘ ŚCIĘGNA ACHILLESA:

• Zachęcamy pacjenta do treningu włączając progresje treningowe. Unieruchomienie zmienia strukturę kolagenu i błony podstawnej doprowadzając do większego problemu.
• Obciążenie dobieramy w sposób optymalny.
• Stosowanie pasywnych technik fizjoterapeutycznych przez dłuższy czas doprowadza do zaburzenia procesu gojenia.
• Unikamy masażu poprzecznego głównie w I fazie, ponieważ działanie sił kompresyjnych przyspiesza wchodzenie w fazę II.
• Iniekcje sterydowe to ostateczność, możliwe do zastosowania, jeżeli po terapii z progresją obciążenia nie ma efektów.
• Nie należy ignorować bólu, ponieważ ból jest doskonałą tarczą obronną a zerwaniu ulega ścięgno, które już nie boli. Należy stosować skalę bólu – VAS.

FAZY TENDINOPATII:

REAKTYWNA – poliferacja na poziomie tenocytów i macierzy, bez stanu zapalnego. Zwiększenie produkcji proteoglikanów a w efekcie pogrubienie ścięgna. Możliwe zatrzymanie procesu poprzez modyfikację treningu bądź likwidację czynnika sprawczego np. korekcja złego ustawienia stopy.
ZABURZONEGO GOJENIA – rozejście się włókien kolagenowych i macierzy, nadprodukcja proteoglikanów, naczynia nerwowe wrastają w strukturę ścięgna.
DEGENERACYJNA – najczęściej występuje u pacjentów z przewlekłym przeciążeniem ścięgna lub u ludzi starszych. Niszczenie komórek w obrębie ścięgna na wskutek tworzenia się kolagenu III typu zamiast I. W tej fazie istnieje największe ryzyko zerwania ścięgna.
W fazie reaktywnej tendinopatii zaleca się wykonywanie ćwiczeń izometrycznych np. trening TNT, natomiast gdy dochodzi do niewłaściwego gojenia wówczas stosujemy protokół Alfredsona przez 12 tygodni a nawet do 12 miesięcy.

TRENING TNT: (NEUROPLASTIC TRAINING)

Jest formą treningu izometrycznego, którego celem jest działanie przeciwbólowe. Wykorzystuje neuroplastyczność mózgu. Czas skurczu wynosi 45 sek., 5 powtórzeń, przerwa pomiędzy seriami 2 minuty. Podczas ćwiczenia nie wolno wykonywać rozciągania, staw ustawiony jest w środkowym zakresie ruchomości, tempo na metronomie 60bpm. Trening ten wykonujemy podczas ostrego stanu zapalnego, 4 tygodnie to okres jego wyciszenia po którym przechodzimy do treningu HSR stosowanego przez 8 tyg.

PROTOKÓŁ ALFREDSONA:

Umożliwienie ślizgu włókien kolagenowych (synteza protein w ścięgnie) – PRZEBUDOWA ŚCIĘGNA Jest to trening ekscentryczny, którego forma aktywności i pracy mięśnia zależy od prędkości. Czym szybszy ruch wykonany ekscentrycznie, tym większy ciężar jest możliwy do udźwignięcia, natomiast czym większy ciężar możliwy do udźwignięcia, tym większe jest obciążenie tkanki. Na początku ćwiczenia wykonujemy bardzo powoli i bezboleśnie, liczba powtórzeń 15, 2-3 serie, wykonywane 2 razy dziennie, najpierw noga wyprostowana, później zgięta w kolanie do ok. 30-40 stopni. Stopniowo dodajemy obciążenie np. zakładając plecak. Trening ten zalecany u pacjentów z przewlekłym stanem zapalnym.

TRENING HSR:

Ćwiczenia wykorzystujące skurcz koncentryczny i ekscentryczny wykonywane w wolnym tempie, z dużym obciążeniem.  Najlepsze efekty terapeutyczne przynosi prawidłowo postawiona diagnoza w oparciu o badanie obrazowe i manualne. W stanach ostrych oprócz rehabilitacji wskazana jest farmakoterapia, odpowiednia wkładka ortopedyczna, natomiast podstawą jest trening ścięgna Achillesa. W żadnej fazie nie zaleca się totalnego odciążenia.

PIŚMIENNICTWO:

1. Bochenek, M.Reicher. Anatomia człowieka.
2. Thorpe, Chavaunne T. Specjalization of tendon mechanical properties results from interfascicular differences. Journal of The Royal Society Interface 9.76 (2012):3108-3117.
3. Thorpe,Chavaunne T. Distribution of proteins within different compartments of tendon varies according to tendon type. Journal of anatomy 229.3 (2016): 450-458.
4. Smith, Kinley D. The organization of elastin and fibrillins 1 and 2 in the cruciate ligament complex. Journal of anatomy 218.6 (2011): 600-607.
5. Sharma, Pankaj, Nicola Maffulli. Tendon injury and tendinopathy: healing and repair. JBJS 87.1 (2005):187-202.
6. Targońska Stępniak B.,Stępniak C., Majdan M. Tendinopatie. Medycyna po dyplomie 2012.
7. Patel D. Energy storing and positional human tendons: mechanics and changes with ageing. Spring Meeting of the British Society for Matrix Biology (BSMB) on Grey Area – Age and the Extracellular Matrix, 2016.
8. Jill Cook. Ten treatments to avoid in patients with lower limb tendon pain. British Journal of Sports Medicine. Published 23 February 2018.
9. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum?A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy – Br J Sports Med 2009-43:409-16.
10. Ebonie Rio, Dawson Kidgell, G. Lorimer Moseley, Jamie Gaida, Sean Docking, Craig Purdam, Jill Cook. Tendon neuroplastic training: changing the way we thing about tendon rehabilitation. Br J Sports Med. 2016 Feb: 50(4): 209-2015TNT
11. Thomas W. Myers. Anatomy Trains.
    

Autor artykułu – Sylwia Iwaniuk

Ośrodek Rehabilitacyjny nad morzem

Mamy nadzieję, że obszerny artykuł wyjaśni wiele wątpliwości oraz przyczyni się do lepszego zrozumienia, rozpoznania i leczenia bólu. Tym samym zapraszamy Państwa na pobyty lecznicze do Ustki. Ośrodek Rehabilitacyjno Wypoczynkowy jest miejscem, w którym można zadbać o swoje zdrowie oraz kondycję fizyczną jak i psychiczną. Realizujemy turnusy rehabilitacyjne, pobyty lecznicze oraz relaksacyjne przez cały rok.